9 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое ИВЛ, и как она спасает жизни при заражении коронавирусом

Содержание

Что такое ИВЛ, и как она спасает жизни при заражении коронавирусом

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

  1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
  2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
  3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
  4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
  5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
  6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
  7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
  8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
  9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
  10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
  11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
  12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
  13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
  14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
  15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Коронавирус: Почему ИВЛ из панацеи превращается в машины-убийцы

Пандемия заставляет пересмотреть тактику лечения и не спешить с выводами

Количество зараженных коронавирусом в России приближается к четверти миллиона. Россия вышла на второе место по этому показателю, а вот по количеству погибших из-за COVID-19 — в пятом десятке стран.

«Уровень летальности в Российской Федерации в 7,6 раза ниже, чем в мире в целом», — заявила вице-премьер Татьяна Голикова.

Для спасения людей врачи применяют искусственную вентиляцию легких. Однако лишь менее 14 процентов пациентов, находившихся на аппаратах ИВЛ в московской больнице в поселке Коммунарка, выжили. Такую статистику использования ИВЛ сообщил на своей странице в Facebook главврач клиники Денис Проценко.

«Проанализировано 125 законченных случаев использования ИВЛ. Успешное отлучение у 17 (13,6%)», — написал он.

По словам врача, 30% пациентов, получивших ИВЛ, поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии по «скорой помощи», минуя приемное отделение, еще 21% — переводом из других стационаров, 49% — из госпитального отделения при ухудшении состояния.

Врач отметил, что средний возраст пациентов, подключенных к ИВЛ, — 63,9 года, минимальный — 27 лет, максимальный — 94 года. При этом 59% таких пациентов — мужчины.

Сейчас только в больнице в Коммунарке лечатся более 300 пациентов, и аппараты ИВЛ, наверняка, понадобятся еще не одному из них. Однако и статистика, и события последних дней вызывают беспокойство и вопросы.

За три дня в России произошли два крупных пожара в реанимационных отделениях больниц, лечащих пациентов с коронавирусом. И это не провинциальные больницы с устаревшей техникой, а клиники в Москве и Санкт-Петербурге: в столичной больнице № 50 имени С.И. Спасокукоцкого погибла женщина, по предварительной версии, причиной пожара мог стать неисправный баллон с кислородом в палате интенсивной терапии; в петербургской больнице Святого Георгия пожар, начавшийся в реанимационной палате, унес жизни 5 человек.

В обеих больницах использовались аппараты ИВЛ «Авента-М» «Уральского приборостроительного завода». Использование таких аппаратов, произведенных с 1 апреля 2020 года, на территории России уже приостановлено Росздравнадзором, сейчас проводятся проверки и расследования. Ранее некоторые российские регионы уже приостановили использование данных ИВЛ, до выяснения причин произошедшего не будут разворачивать ИВЛ «Авента-М» и в больницах США, которым аппараты в начале апреле предоставила Россия.

Беспокойство вызывает и информация о необычно высоком уровне смертности среди больных с COVID-19, подключенных к ИВЛ. Как пишет The Associated Press, обычно при применении ИВЛ умирает от 40% до 50% пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Однако по информации властей Нью-Йорка, с коронавирусом статистика иная: умерли 80% пациентов, подключенных к аппаратам. Аналогичная статистика приходит и из других стран: в Великобритании называют цифру 66%, в китайском Ухане — 86%. Причина такой статистики не ясна.

«Возможно, это связано с тем, в каком состоянии находились пациенты до заражения или это может быть связано с тем, насколько больными они стали к тому времени, когда их поставили на машины», — пишет издание со ссылкой на экспертов.

Некоторые специалисты высказывают опасение, что причиной ухудшения состояния пациентов могут быть и собственно сами ИВЛ. Это связано как с возможностью травмирования ткани легких, так и реакцией иммунной системы организма больного. И здесь многое зависит именно от врачей, работающих с аппаратом. Многие врачи стараются начать применение аппаратов как можно позже, предпочитая другие методы лечения.

Заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии городской клинической больницы № 52, специализирующейся на лечении пневмоний, Сергей Царенко на своей странице в Фэйсбук отмечает, что при лечении тяжелых больных надо менять тактику, делая акцент на попытке удержать пациента на грани инвазивной ИВЛ.

«Те больные, которых мы не удержали на этой грани, были сложнее с точки зрения тяжести поражения их легочной ткани. И они „пошли по длинному кругу“ длительной инвазивной ИВЛ. А кого-то из них не удержали и на этой грани. И он вышел на еще более длинный круг ЭКМО плюс ИВЛ. Почти как у Данте…», — резюмирует врач.

Он полагает, что, по самым оптимистичным прогнозам, у них выживет не более 35% крайне тяжелых пациентов.

«Пока их только 15%, остальные имеют шансы выжить. Кто-то этот шанс не реализует, несмотря на все наши усилия…», — считает Сергей Царенко.

Основной проблемой в лечении таких пациентов он называет септические осложнения, тромбоэмболические, поражение почек. Лечение каждого такого пациента, подчеркивает врач, «диалектическое сочетание следования отработанным алгоритмам с ручным управлением процессом».

«Своевременная смена лечебной тактики при изменениях состояния пациента, при получении новых клинико-лабораторных и инструментальных данных. Порой решение о смене тактики нужно принимать почти немедленно — в течение минут или часов», — пишет он.

Читать еще:  Мини дрель — это просто

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко поделился своим мнением относительно не очень радостной статистики, основанной на некоторых уже проведенных экспертизах умерших пациентов.

— Во-первых, больные изначально не получают неинвазивную искусственную вентиляцию легких. С этим проблемы. Больной поступает в медицинскую организацию, ему суют в нос кислород, а вот неинвазивной вентиляции практически нет.

«СП»: — Можно объяснить для читателей, что такое инвазивная и неинвазивная вентиляция легких?

— Инвазивная — это то, о чем говорит Проценко: ставят интубационную трубку в трахею, и аппарат полностью дышит за него (за пациента — ред.). Неинвазивная — надевается маска, которая плотно прилегает, и аппарат вдувает в легкие необходимые объемы кислорода.
У нас есть обычные кислородные канюли, которые вставляют в нос. Они как бы дуют, но в легкие должен вдохнуть сам пациент. То есть вокруг него как-бы создается облако кислорода, которым пациент дышит. А если он плохо дышит и вдыхает небольшие объемы, то есть дыхательная способность снижена, то пациент не получает того, что ему нужно. Для это нужна неинвазивная вентиляция легких. В тех историях, которые я смотрел, этого пока мало.

То есть пациенты получают инсуфляцию (от лат. Insufflatio — вдувание — ред.), этого недостаточно, они ухудшаются, а затем переводятся на искусственную вентиляцию легких, но патологический механизм уже запущен. И прервать его искусственной вентиляцией легких очень трудно.

«СП»: — Какие еще проблемы влияют на статистику?

— Второе: практически не назначаются антибиотики с первого дня лечения. С моей точки зрения, это все-таки вирусно-бактериальная инфекция. Пневмония носит вирусно-бактериальный характер. Вирус пенетрирует (от лат. penetratio — проникать — ред.)) в иммунную систему, ущербная иммунная система используется бактериями, которые мгновенно насаждают легкие и возникает вирусно-бактериальная ассоциация.

Нужно, чтобы госпитализируемые пациенты получали соответствующую (а она очень правильно расписана в рекомендациях Минздрава) антибиотикотерапию. К сожалению, это, как мне кажется, не выполняется: с первого дня неправильно назначаются антибиотики, в недостаточных дозах. А когда вирус пенетрировал иммунную систему, легкое (оно можно сказать дырявое), туда садятся бактерии и начинают размножаться. Если с первого дня начать подавлять, то больной будет стабилен и выйдет из этой ситуации.

Если же неправильно назначить антибактериальную терапию, то состояние будет ухудшаться, бактерии расти. А потом его переводят на ИВЛ, дают огромные дозы антибиотиков, и эти бактерии массово умирают. Мертвые бактерии не просто в мочу идут, они находятся находятся в крови, в легких, везде. А если бактерии мрут, то освобождается эндотоксин (бактериальные токсические вещества — ред.), которые поражают весь организм.

Этот эндотоксин должен быть сожран фагоцитами — (как на поле боя: трупы не должны валяться, они должны быть похоронены) и только тогда они (мертвые бактерии — ред.) будут выведены. А если их много, то макрофаги не могут их сожрать — это называется иммунный паралич. Это классическая картина септического состояния у пациента. Иммунная система говорит макрофагам «жрите», а они не могут, и тогда иммунная система начинает заставлять их это жрать, выделяя противовоспалительные цитокины, и начинается цитокиновый шторм (потенциально летальная реакция иммунной системы — ред.), которая убивает организм.

Мы не совсем готовы к неинвазивной вентиляции легких. Возможно многие считают ее ненужной или не хотят с ней связываться. Дело в том, что когда врач находится в таком костюме, то ему очень сложно работать даже физически. Перевод на искусственную вентиляцию легких, с моей точки зрения, это уже поздний шаг.

Я не видел истории болезней из Коммунарки, я видел поступающие со всей страны для анализа.

«СП»: — Но сомнения в эффективности ИВЛ высказывают специалисты разных стран.

— Это общая проблема. Искусственная вентиляция легких — это мощный стрессорный агент для организма. Акт дыхания очень сложен, а тут вдыхает аппарат. В СССР были аппараты очень жесткие, которые раздували там все. Это называлось «терапия отчаяния». Современные аппараты, про отечественные не знаю, но иностранные очень мягкие, используют мягкие режимы. А я боюсь, что сейчас используют аппараты примитивные — вдох-выдох. Может и с этим связано.

«СП»: — У нас за несколько дней два пожара в реанимационных отделениях, где лежали коронавирусные больные. С чем это связано? Дело в аппаратах или во врачах?

— Я не изучал эти приборы. Но думаю, что ослаблена система контроля качества. В виду того, что сейчас идет массовая закупка, надо быстрее заработать деньги: идет волна, производитель быстро делает, у него для внутреннего контроля, возможно, не остается времени.

Кроме того, комплектующие, которые используются также могут быть низкого качества. Есть заказ на сбор большого аппарата, у поставщиков, делающих элементы и узлы, скорее всего, также страдает качество, потому что надо много и быстро сделать, так как это финансовый задел, тем более во время кризиса.

Третий момент — больницы сейчас перепрофилируются и если это были отделения обычной терапии, в которых не нужно было такое количество аппаратов ИВЛ и других электропотребляющих приборов, то сети могут не выдерживать. Плюс ко всему, каждый аппарат ИВЛ должен иметь серьезную аккумуляторную батарею.

«СП»: — Все брошено на коронавирус, не только больницы перепрофилируют, но и врачей переобучают. Насколько адекватна такая срочная подготовка?

— Это вопрос оказания помощи, который должен соответствовать стандартам. Стандарт нужен в ситуации, когда либо нечем думать, либо некогда. Такая переподготовка не создает условия, чтобы было чем думать и нет времени думать. К каждому врачу на ИВЛ должен быть приставлен руководитель отделения — анестезиолог-профессионал, который знает всех больных, ему даже не надо ходить в «красную зону»: он ведет историю, четко расписывая какому больному какие параметры, а врачи, которые мало подготовлены, уже «крутят ручки». А руководитель быстро анализирует результат. Сейчас такой нужен способ.

«СП»: — А таких опытных специалистов достаточно после проведенной оптимизации здравоохранения?

— Анестезиологов и реаниматологов много не бывает. Если взять западную структуру, то там реанимационных коек много и реанимационная помощь дорогая, потому что она обеспечивает главное — выживание пациента. Их занимают на сутки-двое, а потом пациента переводят в палату выздоравливающих. А у нас такая парадигма принята не была: оптимальное соотношение общего числа коек и реанимационных у нас страдало, их было меньше, чем необходимо.

Думаю, главное, что мы должны вынести из всей этой ковидной истории — пересмотреть количество реанимационных коек в соотношении в общими. И конечно, должны пересмотреть количество персонала: врач должен быть на две койки, а не на шесть, а медсестра на каждую койку.

Врач-реаниматолог одной из московской больницы обращает внимание, что пока рано делать выводы, озвучиваемая статистика предварительная.

— Это статистика первых дней и не по всем стационарам, которые оказывают помощь. Эти данные можно будет оценивать через 2−3 месяца и по всем стационарам.

«СП»: — У некоторых врачей есть сомнения в эффективности лечения коронавируса с помощью ИВЛ и даже определенные опасения в применении этого метода. Почему сложилось такое мнение и в чем может быть опасность?

— Когда сталкиваются с серьезной дыхательной недостаточностью, то других методов, кроме ИВЛ, нет. Сейчас поступает много информации и нашей, и заграничной от различных групп исследователей по поводу эффективности или неэффективности каких-то методик — медикаментозных, плазмы, различные режимы ИВЛ. Инфекция новая, пока все в рамках изучения.

Нельзя сказать, что ИВЛ — это плохо. Это одна из методик, которая применяется для лечения этой болезни. Когда будет больше информации, можно будет лучше регулировать режимы, может мы больше поймем о структуре болезни, которую вызывает этот вирус. Есть данные, что это и не пневмония вовсе, а какие-то другие поражения легких. Объективно мы сейчас находимся на начальном этапе.

На ИВЛ попали самые тяжелые больные. Каков вклад ИВЛ в неблагоприятный исход? Больные умерли от COVID или c COVID? Человек может умереть от другой причины, но при этом быть инфицированным. У него может быть рак поджелудочной железы, но при этом он инфицирован COVID, и коронавирус у него протекает в легкой форме, бессимптомно. Но пациент умер.

Может если бы не ИВЛ, даже небольшой процент выживших на аппарате людей, не выжил.

«СП»: — За несколько дней из-за пожара погибли 6 человек, подключенных к ИВЛ. Что-то не так с аппаратами?

— Причины возгорания должны установить специалисты, провести технические экспертизы и другие. Может, аппараты тут и ни при чем.

Коронавирус, борьба с пандемией, последние новости:

Что такое ИВЛ, и как она спасает жизни при заражении коронавирусом?

Многим больным пневмонией COVID-19 нужна искусственная вентиляция легких. Как работают аппараты ИВЛ, и почему их остро не хватает во времена пандемии коронавируса.

Заболевание COVID-19 поражает преимущественно нижние дыхательные пути, и у 20% людей, зараженных вирусом SARS-CoV-2, он проникает глубоко в легкие. При этом состояние больного быстро становится критическим, и самых тяжелых пациентов необходимо срочно поместить в отделение интенсивной терапии и подключить к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В Италии и Испании — странах, наиболее пострадавших от коронавируса, — больницы часто не справляются с наплывом пациентов: мест в отделениях интенсивной терапии с «вентиляторами», как медики называют ИВЛ, не хватает, поэтому врачам иногда приходится делать выбор в пользу тех, у кого больше шансов выжить.

Когда нужна искусственная вентиляция легких?

Искусственная вентиляция необходима в тех случаях, когда легкие больше не могут вдыхать достаточно кислорода и выдыхать собравшийся в них углекислый газ. В этом случае аппараты ИВЛ берут на себя функции дыхательной системы.

Своевременное подключение к «вентилятору» максимально увеличивает шансы на выживание. Если человека, который перестал дышать, не подключить к аппарату ИВЛ, его внутренние органы перестают снабжаться кислородом. Вскоре после этого перестает биться сердце, прекращается кровоснабжение, и в течение нескольких минут пациент умирает.

Как работают аппараты ИВЛ?

Принцип, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Они закачивают насыщенный кислородом воздух в легкие и откачивают из них жидкость. Звучит просто, но в действительности это сложный процесс. Современные аппараты ИВЛ обладают множеством различных режимов вентиляции легких, которые используются в зависимости от конкретной ситуации.

Во время пандемии больницы в Италии переполнены

При вентиляции с контролируемым давлением (Pressure Controlled Ventilation, PCV) аппарат ИВЛ (респиратор) создает в дыхательных путях и альвеолах легких определенный уровень давления с тем, чтобы они могли поглощать как можно больше кислорода. Как только давление достигает установленного максимального предела, начинается режим выдоха. Таким образом, респиратор берет на себя весь процесс дыхания пациента.

Что чувствуют пациенты под аппаратами ИВЛ?

Существуют два вида искусственной вентиляции легких: инвазивная и неинвазивная. При неинвазивном искусственном дыхании на лицо пациента надевается плотно прилегающая маска, через которую воздух с помощью аппарата ИВЛ поступает в легкие. В этом случае у человека сохраняются все естественные функции дыхательных путей.

Читать еще:  Самодельный ингалятор

Чтобы провести инвазивную вентиляцию легких, пациенту делают интубацию — вставляют в трахею трубку через нос или рот. В некоторых случаях проводится хирургическая операция, которая называется трахеотомия: врач делает в нижней части шеи небольшой надрез, вскрывающий трахею, в него вводится трубка, а затем к ней подключается аппарат ИВЛ.

Люди, подключенные к «вентиляторам», не могут ни говорить, ни есть, ни пить: их приходится искусственно кормить через трубку. Поскольку инвазивная вентиляция легких, помимо всего, еще и довольно болезненна, пациентов обычно вводят в искусственную кому при помощи анестезии.

Почему не хватает аппаратов ИВЛ?

На фоне стремительного распространения коронавируса спрос на аппараты ИВЛ по всему миру резко возрос. Число мест в отделениях интенсивной терапии в большинстве стран не рассчитано на постоянно увеличивающийся поток больных, одновременно нуждающихся в искусственной вентиляции легких.

На заводе немецкой фирмы Dräger по производству аппаратов ИВЛ

При этом современные высокотехнологичные аппараты ИВЛ, стоимость которых порой достигает 50 тысяч евро, невозможно приобрести в кратчайшие сроки. В мире существует всего несколько производителей аппаратов ИВЛ и устройств ЭКМО — экстракорпоральной мембранной оксигенации, способных обогащать кровь кислородом, иными словами, работать, как искусственные легкие.

В настоящее время эти компании максимально увеличили свои производственные мощности, однако они испытывают сложности с поставками — в том числе, расходных материалов, таких как дыхательные трубки и канюли.

Проблемы с уходом за пациентами с тяжелыми симптомами COVID-19 и их лечением могут возникнуть и из-за нехватки квалифицированного персонала, способного работать с аппаратами ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.

Как выглядит ситуация с ИВЛ в Германии?

В Германии места в отделениях интенсивной терапии — так называемые «реанимационные койки», оснащенные аппаратами ИВЛ, есть в 1160 больницах. Всего по стране таких «коек» — около 28 тысяч. Это означает, что с учетом общего числа населения, составляющего примерно 80 млн человек, в ФРГ на 100 тысяч жителей приходится примерно 34 койко-мест. Это намного выше среднего уровня в Европе. Так, в Италии с населением около 60 млн человек на 100 тысяч жителей приходится 12 «реанимационных коек». В Нидерландах это число еще меньше — всего 7 мест на 100 тысяч человек. Примерно такая же ситуация и в скандинавских странах.

Стоит также отметить, что в связи с резким увеличением числа больных пневмонией COVID-19 многие больницы в Германии в настоящее время отказались от большинства плановых операций. Это решение позволяет обеспечить пациентов с тяжелыми симптомами коронавирусной инфекции дополнительными аппаратами искусственной вентиляции легких из операционных. Кроме того, сейчас принимаются все меры, чтобы как можно скорее увеличить число аппаратов ИВЛ.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Вирусы на дверных ручках

Известные науке коронавирусы выживают на поверхностях типа дверных ручек от 4 до 5 дней, оставаясь заразными. Как и прочие инфекции, распространяющиеся воздушно-капельным путем, SARS-CoV-2 может передаваться через руки и поверхности, до которых часто дотрагиваются. По крайней мере, эксперты полагают, что эти особенности уже изученных коронавирусов свойственны и новому типу инфекции.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Столовые приборы

Чтобы не заразиться коронавирусом в кафе или столовой, нужно соблюдать меры предосторожности. В теории вирус может попасть на столовые приборы, если инфицированный человек на них чихнет или закашляется. Тем не менее, по данным немецкого Федерального ведомства по оценке рисков (BfR), случаев передачи вируса SARS-CoV-2 через столовые приборы до сих пор не зафиксировано.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Товары из Китая

Может ли ребенок заразиться коронавирусом через китайские игрушки? По данным BfR, до сих пор случаев заражения через товары «made in China» не было. Согласно первым исследованиям, на картонной поверхности коронавирус остается заразным в течение 24 часов. На поверхностях из пластика и нержавеющей стали — три дня.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Посылки из-за границы

На сухих поверхностях передающиеся человеку коронавирусы долго не выживают. Поскольку жизнеспособность вируса вне человеческого организма зависит от многих факторов, в том числе температуры и влажности воздуха, ведомство BfR называет заражение SARS-CoV-2 через почтовые отправления маловероятным. Правда, с оговоркой: точных данных на этот счет пока нет.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Домашние животные

Могу ли я заразиться коронавирусом от своей собаки? А собака от меня? Риск того, что домашний питомец будет инфицирован SARS-CoV-2, эксперты считают очень невысоким, но и не исключают его. При этом животные не проявляют симптомов болезни. Однако, если они заражены коронавирусом, то могут распространять его через дыхание или экскременты.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Овощи с рынка

Заражение коронавирусом SARS-CoV-2 через продукты питания маловероятно, подобных случаев пока зарегистрировано не было. Тем не менее, перед готовкой нужно тщательно вымыть руки — независимо от эпидемии коронавируса. Поскольку вирусы плохо переносят высокие температуры, подогрев пищи может еще больше снизить риск заражения.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Замороженные продукты

Известные медицине коронавирусы типов SARS- и MERS- не любят высоких температур, однако довольно устойчивы к низким. При температуре -20 градусов по Цельсию они могут оставаться заразными до двух лет! Тем не менее, по данным ведомства BfR, случаев передачи коронавируса SARS-CoV-2 через продукты питания — в том числе замороженные — зарегистрировано не было.

Руки прочь: от каких поверхностей можно заразиться коронавирусом

Есть диких животных запрещено!

Из-за пандемии коронавируса в Китае запретили употреблять в пищу диких животных. Многое указывает на то, что коронавирус передался человеку от летучей мыши — конечно, против ее воли. Вероятно, произошло это на одном из рынков в китайском городе Ухань.

Костыль для легких. Сколько пациентов выживают после подключения к ИВЛ?

Подключение к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) многие воспринимают как единственный способ спасти жизнь пациенту с коронавирусом. Однако большая часть пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, все равно умирают. В России выживают только 13% больных, отлученных от ИВЛ. На Западе — 25%. Почему?

Зачем нужны аппараты ИВЛ?

При тяжелой пневмонии может развиться состояние, когда человек уже не способен дышать самостоятельно, а его легкие не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода. Это считается показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких.

Принцип, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Они раздувают легкие, заставляя их сжиматься и разжиматься, и вдувают в них кислород.

В критический момент аппараты ИВЛ действительно служат единственным шансом спасти человеку жизнь. В Италии, например, из-за того, что «вентиляторов» катастрофически не хватало, врачам приходилось выбирать, кого из пациентов спасать (то есть подключать к аппаратуре). В России состоятельные граждане накануне эпидемии скупали аппараты ИВЛ «для домашнего пользования» — на случай развития тяжелой пневмонии. В российских компаниях, занимающихся продажей аппаратов ИВЛ, появились даже «листы ожидания» на покупку дорогостоящей аппаратуры.

Отложенные проблемы

При этом аппарат не является средством лечения или восстановления поврежденных легких. Он лишь дает передышку, чтобы они могли восстановиться самостоятельно.

Первые аппараты искусственной вентиляции легких появились в 1928 году, а долгосрочные последствия их применения для здоровья врачи продолжают изучать до сих пор.

Искусственная вентиляция легких — метод довольно травматичный. Чтобы подключить человека к ИВЛ, необходимо произвести интубацию (вставить трубку в трахею через нос или рот). Некоторым пациентам проводят операцию — делают на шее надрез и формируют искусственное отверстие (трахеостому). Поскольку инвазивная вентиляция легких еще и болезненна, пациентов обычно вводят в искусственную кому при помощи анестезии. Пациент на ИВЛ не может передвигаться, говорить, есть и пить. Он требует кормления через трубку и постоянного ухода. Рану на шее нужно чистить и обрабатывать. Из-за трубки в легких образуется мокрота, которую нужно периодически удалять.

По данным главного врача ГКБ № 71 Александра Мясникова, каждый второй больной на ИВЛ получает внутрибольничную инфекцию, что утяжеляет его и без того критичное состояние и ухудшает прогноз на выздоровление.

Если больной выживет после отлучения от аппарата, как минимум еще год у него будет повышен риск смерти (чем больше времени он провел на ИВЛ — тем хуже прогноз). Тем, кто поправляется, приходится заново учиться ходить, говорить и есть самостоятельно. У многих пациентов страдают когнитивные функции (память, умственные способности, внимание, речь и т. д.).

13% или 25%

При этом и выживают далеко не все. По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко (клиники № 1 для лечения пациентов с коронавирусной инфекций) из 125 человек, которые находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, выжили только 17 (13,6%). На Западе после отлучение от ИВЛ выживают 25%. Чем объясняется такая разница?

«Перевод пациента на искусственную вентиляцию легких не случайно называют „терапией отчаяния“, так как это последняя попытка спасти безнадежного больного, когда резервы дыхания истощены (пересадка легких в ситуации с коронавирусом не всегда применима, да и не может выполняться в таких масштабах), — поясняет заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Пирогова Александр Карабиненко. — В условиях эпидемии достоверная статистика невозможна. Точные данные по выживаемости пациентов, переведенных на ИВЛ (как в России, так и на Западе), будут известны после ее окончания, и они будут разниться незначительно. Более высокую выживаемость на Западе можно объяснить тем, что там на ИВЛ берут более легких больных, а в России более жесткие критерии перевода на „вентилятор“ (что оправданно, поскольку эта терапия сама по себе часто дает осложнения). Вторая возможная причина — в западных странах применяется более совершенная аппаратура. К отечественной технике существует много нареканий».

Эксперт рассказал, спасает или убивает искусственная вентиляция легких при коронавирусе

29 апреля 2020 16:00

В период борьбы с коронавирусом мы часто слышим о применении докторами искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Правда ли, что если человека перевели на ИВЛ, то его шансы выжить минимальны? Правда ли, что после ИВЛ мало кто начинает дышать самостоятельно? На вопросы «КП» отвечает врач-кардиолог, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова Симон Мацкеплишвили.

— В обществе существует не совсем верное представление об ИВЛ. По-английски ИВЛ называется «Mechanical ventilation» – «Механическая вентиляция», а сам аппарат – «Ventilator» (вентилятор), поэтому у многих может сложиться представление, что ИВЛ – это простое надувание легких человека воздухом или кислородом. На самом деле, аппарат для проведения Искусственной вентиляции легких – это сложнейшее, высокотехнологичное и, естественно, дорогостоящее медицинское оборудование, которое позволяет управлять практически всеми параметрами вентиляции и газообмена, — говорит Симон Мацкеплишвили. – И как любым сложным медицинским устройством, нужно уметь правильно им пользоваться. Поэтому важно иметь не только современные аппараты ИВЛ, но и, главное, грамотных врачей анестезиологов-реаниматологов, которые устанавливают параметры вентиляции в зависимости от состояния пациента. При таком сочетании большинство пациентов, пройдя через это неприятное и непростое лечение, остаются живы и выздоравливают, более того, многие из них не имеют никаких неблагоприятных отдаленных последствий.

Читать еще:  LM317 и LM317T схемы включения, datasheet

Врач-кардиолог напомнил, что Острый респираторный дистресс-синдром, который является основной причиной перевода пациентов с COVID-19 на искусственную вентиляцию легких, — это крайне тяжелое состояние (оно, кстати, вызывается не только коронавирусной инфекцией). Смертность при ОРДС высокая и достигает от 15 до 30 % во всем мире. И выживаемость, во многом, зависит от того, насколько вовремя и правильно проведена искусственная вентиляция легких.

— Бывает, что ИВЛ стараются начать раньше, чем это действительно необходимо, другие врачи ждут, пока пациенту не станет совсем плохо, — и то, и другое негативно влияет на результаты лечения, — пояснил Симон Мацкеплишвили. – Самое важное – правильно выбрать время начала искусственной вентиляции легких, и, безусловно, правильно ее провести. Большое значение имеет заболевание, вызвавшее ОРДС, а также и состояние пациента в целом. Если у пациента тяжелая дыхательная недостаточность развилась на фоне сепсиса или острого панкреатита, осложненного перитонитом или острой почечной недостаточностью, то он может умереть вовсе не от того, что ИВЛ не эффективна. Если же мы говорим про инфекционное заболевание преимущественно дыхательной системы, как в случае с COVID-19, то шансы перенести его и выйти без серьезных последствий, в том числе и отдаленных, очень высоки. В России, как я думаю, довольно современный парк аппаратов ИВЛ. У нас прекрасная российская школа врачей анестезиологов-реаниматологов. Это внушает большую надежду и оптимизм.

— Но все-таки случается и так, что ИВЛ не проходит для человека бесследно?

— Конечно. Бывают последствия, связанные как с неправильно проведенной искусственной вентиляцией легких, так и последствия, вызванные перенесенным заболеванием. Тяжелая пневмония, даже без необходимости использования ИВЛ, нередко оставляет в легких «следы», которые мы видим на рентгене или на КТ через 15 – 20 лет. У кого-то таких «следов» больше, у кого-то меньше, способность к восстановлению поврежденной легочной ткани у людей разная.

Но, безусловно, могут быть последствия и от самой неправильно проведенной вентиляции легких. Это может быть травма верхних дыхательных путей во время интубации трахеи или осложнения при несвоевременном переходе на трахеостомическую трубку, это могут быть серьезные повреждения легких. Если дыхательную смесь из аппарата подавать под неправильным давлением или с избыточным объемом – будет травма легких. Поэтому ИВЛ, как, впрочем, и все, что мы делаем, может вызвать неблагоприятные последствия при неправильном использовании.

Но надо понимать, что когда мы переводим пациента с ОРДС на ИВЛ, то речь идет о жизни и смерти. И в ситуации, когда наша первая и главная задача у такого пациента – спасти его от смерти, ИВЛ – это жизнеспасающая технология. Хотя, гораздо чаще мы применяем ИВЛ при плановых хирургических вмешательствах, выполняющихся под общей анестезией, когда она проводится в операционной в процессе проведения наркоза. Это делает хирургическое вмешательство более удобным для хирурга и безопасным для пациента. Потом еще какое-то время пациент продолжает оставаться на ИВЛ в отделении реанимации.

Именно поэтому, а не в качестве спасительной технологии при эпидемиях, аппараты ИВЛ есть в наличии во многих медицинских центрах. Сегодня искусственная вентиляция легких спасает много жизней, как я говорил, у нас в России довольно хороший парк этих машин, прекрасные врачи, так что это внушает мне уверенность в том, что ИВЛ будет сделана вовремя, и будет сделана правильно.

К сожалению, среди людей бытует мнение, что если человек попал на ИВЛ, то снять его с аппарата уже невозможно. Или появилась неверная информация, что при COVID-19 смертность при необходимости использования ИВЛ достигает 80 %. Это совсем не так! Искусственная вентиляция позволяет пациенту пережить критическое состояние, минимизировать его энергетические затраты, направить все силы организма на борьбу с инфекцией. Когда состояние легких улучшается и человек начинает самостоятельно дышать, аппарат ИВЛ переводится во вспомогательный режим, а затем и вовсе становится ненужным. Обычно некоторое время после этого пациент нуждается в наблюдении в обычной палате, а потом, выздоровевший, выписывается домой.

Медикам — аплодисменты!

Мир аплодирует медикам, которые, рискуя своей жизнью, спасают всех нас от пандемии коронавируса. Врачи и медсёстры, спасибо вам за ежедневный подвиг!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Каждый четвертый россиянин считает меры самоизоляции недостаточными

Проведенный «Ромир» опрос показал: 65% респондентов готовы поддержать власти в случае введения жесткого карантина [видео]

Швеция может достигнуть коллективного иммунитета через несколько недель

Тогда смертность и число зараженных резко сократится и страна станет единственным в Европе островом экономической свободы (подробности)

Читайте также

Возрастная категория сайта 18 +

Сетевое издание (сайт) зарегистрировано Роскомнадзором, свидетельство Эл № ФС77-80505 от 15 марта 2021 г. Главный редактор — Сунгоркин Владимир Николаевич. Шеф-редактор сайта — Носова Олеся Вячеславовна.

Сообщения и комментарии читателей сайта размещаются без предварительного редактирования. Редакция оставляет за собой право удалить их с сайта или отредактировать, если указанные сообщения и комментарии являются злоупотреблением свободой массовой информации или нарушением иных требований закона.

АО «ИД «Комсомольская правда». ИНН: 7714037217 ОГРН: 1027739295781 127015, Москва, Новодмитровская д. 2Б, Тел. +7 (495) 777-02-82.

В Минздраве пояснили, почему использование ИВЛ сопряжено с риском

В Нью-Йорке 80% пациентов с коронавирусом, помещенных на искусственную вентиляцию легких, не выживают, сообщает агентство Associated Press со ссылкой на заявление местных властей.

Как уточнил руководитель Американской ассоциации пульмонологов доктор Альберт Риццо, похожая ситуация обстоит и в других штатах. Кроме того, аналогичные сообщения поступили из Великобритании: в стране смертность пациентов с COVID-19, помещенных на вентиляцию легких, составляет 66%. Как сообщает издание Daily Mail, в госпитале Национальной службы здравоохранения в Лондоне волонтеров открыто предупреждают — если человека подключили к ИВЛ, то вероятность летального исхода составляет от 50 до 80%.

Британский Национальный Центр аудита и исследований интенсивной терапии уже провел исследование на эту тему: врачи изучили процесс развития болезни у 775 пациентов, которые переносили COVID-19 в тяжелой форме и были подключены к аппаратам ИВЛ. Согласно полученным данным, из 98 пациентов, которым потребовалась расширенная респираторная поддержка, выжили только 33 человека (34%). Для остальных она оказалась бесполезной и не смогла спасти жизнь.

Как объяснил «Газете.Ru» главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев, причина высокой смертности пациентов с коронавирусом, помещенных на ИВЛ, заключается в том, что каждый из них находится в очень тяжелом состоянии к моменту подключения.

«Мы отслеживаем статистику наших зарубежных коллег, которая посвящена смертности пациентов с коронавирусом на искусственной вентиляции легких. По всему миру ситуация схожая – очень высокая летальность пациентов. Однако стоит отметить, что если речь идет про использование ИВЛ для поддержания жизнедеятельности пациента с коронавирусом, – это крайне тяжелый больной, шансы на выздоровление которого изначально ниже, чем у других. Сама по себе пневмония — тяжелейшее инфекционное заболевание. Она имеет серьезное течение, в которое патологически вовлекаются много функционирующих альвеол, которые осуществляют газообмен», — отметил специалист.

Согласилась с коллегой и врач-пульмонолог независимой частной клиники Вера Литкова, которая отметила, что подключение к ИВЛ является одним из самых последних шагов, на который решаются врачи. Тогда медики признают, что других способов спасти человека уже не остается.

«На ИВЛ обычно помещают самых тяжелых пациентов, поэтому такая высокая смертность связана в первую очередь с этим. Не из-за того, что их поместили на вентиляцию, а из-за того, что они и без того находились в крайне тяжелом состоянии прогрессирования респираторной недостаточности. Врачи до последнего момента пытаются избежать подключения пациента к аппарату, так как это означает, что других выходов просто нет», — сообщила Литкова «Газете.Ru».

По словам Авдеева, показания к подключению пациентов к ИВЛ четко прописаны в рекомендациях для медиков. Если специалисты решаются на эту процедуру, они уже понимают, что для человека она может стать последним шансом на спасение.

«Я не могу обвинить ИВЛ в том, что пациенты умирают. Думаю, никто из моих коллег этого не сделает. У нас четко прописаны показания к использованию этих аппаратов. Сама по себе ИВЛ – это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Для поддержания газообмена необходимо замещение протезирования функции легких. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет», — подчеркнул пульмонолог.

Тем не менее назвать методику ИВЛ абсолютно безвредной также нельзя, уверен главный пульмонолог Минздрава.

«У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция легких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях», — заключил Авдеев.

Что касается долгосрочных осложнений, которые могут возникнуть после применения ИВЛ, то они могут варьироваться в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, считает пульмонолог Литкова. Люди с коронавирусом, как правило, находятся на ИВЛ от одной до двух недель, в то время как больным бактериальной пневмонией достаточно побыть на вентиляции сутки или двое.

«Осложнения бывают совершенно разные, все зависит от конкретного случая. Большую роль играет то, сколько времени пациент находится на вентиляции легких – это может быть как пять дней, так и целый месяц. Естественно и масштаб влияния на легкие от этого сильно различается. Также стоит учитывать изначальное состояние пациента, сопутствующие заболевания», — заявила врач.

Ранее тот факт, что врачи прибегают к ИВЛ, лишь когда не помогают другие методы, признавал главный врач основного инфекционного госпиталя Москвы Денис Проценко. И происходит это не из-за недостатка аппаратов, а по медицинским показателям — в московских больницах врачи располагают пятью тысячами аппаратами ИВЛ.

Медик также объяснил сам процесс в организме, вследствие которого возникает потребность в искусственной вентиляции легких.

«У пациента снижается напряжение кислорода в артериальной крови. Это происходит, потому что очень большой объем легочной ткани включается в вирусное поражение, после чего она перестает выполнять свою основную функцию – перенос кислорода извне в кровь. От этого возникает компенсаторная одышка, потому что пациенту этого кислорода не хватает, и он начинает чаще дышать, чтобы компенсировать объем переноса кислорода», — сообщал он.

Самым простым способом избавить пациентов от осложнений Проценко назвал переворот больного со спины на живот. Благодаря этому жидкость, которая скапливается в легких, не поджимает легкие, не влияет на газообмен и позволяет пережить критическую ситуацию.

Источники:

http://cardioweb.ru/news/item/2201-reanimatsionnyj-bolnoj-v-usloviyakh-pandemii-covid-19

http://svpressa.ru/society/article/265234/

http://www.dw.com/ru/%D1%87%D1%82%D0%BE-%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%B8%D0%B2%D0%BB-%D0%B8-%D0%BA%D0%B0%D0%BA-%D0%BE%D0%BD%D0%B0-%D1%81%D0%BF%D0%B0%D1%81%D0%B0%D0%B5%D1%82-%D0%B6%D0%B8%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B7%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BE%D0%BC/a-52961411

http://aif.ru/health/coronavirus/kostyl_dlya_legkih_skolko_pacientov_vyzhivayut_posle_podklyucheniya_k_ivl

http://www.kp.ru/daily/27126/4208177/

http://www.gazeta.ru/social/2020/04/10/13043623.shtml

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector